Rosa M. Masana Ribas.

La paraula ablació és més pròpia d’actes quirúrgics realitzats amb l’ànim de fer un bé a la persona, per aquest mo­tiu la majoria d’articles consultats parlen de mutilació en referir-se a la pràctica de la clitoridectomia i de la infibulació, o sigui la extirpació dels òrgans sexuals externs femenins. Per aquest motiu emprarem el qualificatiu mutilació que transmet amb més contundència l’impacte que experimenta una cultura com la nostra, quan ens assabentem que al món hi ha 200.000.000 de dones infibulades.
Presentaré per el nostra coneixement una breu descripció de les diverses tècniques que s´ apliquen a la actualitat, que poden servir també obrir un debat sobre el tema. Darrerament el servei sanitari on treballo d´infermera, una família centreafricana ens va preguntar que havien de fer perquè la seva filla de sis anys se li practiques la ablació. Evidentment li vàrem respondre amb una negativa, però aquesta evidència en va alertar.

Tipus de mutilacions.

D’acord amb l’estructura orgànica extirpada, l´Organització Mundial de la Salut (OMS), reco­neix quatre formes de mutila­cions.
Tipus I, consisteix en la remoció de la caputxa i punta del clítoris. És la menys agressiva però també la menys emprada.
Tipus II. Implica l’escissió completa del clítoris i l´aplicació de substàncies adhesives tipus clara d’ou i herbes per afavorir la cicatrització i prevenir l’he­morràgia.
Tipus III. Aquesta pràctica és de component més mutilant que consisteix en l’extirpació del clí­toris i llavis menors.
Tipus IV. També anomenada circumcisió faraònica o infibulació. Aquí la mutilació d’estructures genitals és màxima , perquè a més extirpar els òrgans abans esmen­tats, tallen també la part interna dels llavis majors. Es preservant petites parts de teixit que desprès es suturen, deixant només un orifici d’un centímetre aproximadament per a la sortida d’orina i de sang menstrual. (Es­quema núm. 2).

Complicacions derivades d´aquesta pràctica

Immediates
- Hemorràgia. Aquesta zona genital està molt vascularitzada , la irriguen per l’artèria pudenta interna amb les seves ramificacions, la vulva vaginal, la uretral, la perineal i les clitorídies dorsal i profunda.
En ocasions, segons s´ha vist documentat, la dona que procedeix a la mutilació és d’edat avançada i es diu que sovint te poc camp de visió, fet que pot incrementar el risc de complicacions hemorràgiques. Es considera que un percentatge de nenes moren perquè els pares espe­ren massa temps perquè pari la hemorràgia.
- Xoc dolorós. Es considera que el temps que es tarda en realitzar les exèresis de les estructures genitals i sense anestèsia , dura entre 15 a 20 minuts i, la zona a més de vascularitzada esta molt innervada per nervis especialment sensitius, motiu pel que en ocasions la nena pot entrar en xoc a causa del dolor.
- Xoc psicològic. Segons ens explica W. Dirie en el seu llibre ‘Flor del desier­to’, (3) després d´haver-li practicat l’ablació li van embolicar les cames juntes perquè no sagnés i la varen deixar 40 dies en una cabana apartada de la casa paterna.
- Disúria. Mentre les ferides resten obertes, l’acte d’orinar es dolorós: ‘crema’, segons expliquen algunes dones mutila­des. Per aquest motiu s’aguanten tant com poden de buidar la bufeta de la orina.
Hores i dies posteriors
Una vegada superat el primer risc de xoc dolorós i hemorràgic, poden aparèi­xer complicacions de tipus infecciós com:
Infeccions locals o sistèmiques. Per exemple el tètanus, perquè sovint hem ‘vist fotografies de nenes mutilades as­segudes directament a terra sense cap tipus de protecció. (9)
SIDA i/o hepatitis B. Com a pràctica habitual s’utilitzen els mateixos instruments sense esterilitzar, per a les diverses nenes. Hi ha algun país on aquesta pràctica de la mutilació ha estat assumida per la sanitat privada o l´ estatal, fet que ha evitat les morts per complicacions a curt termini, però a la vegada impulsa i tolera que es segueixi esguerrant a les dones.
A més llarg termini
Segons un estudi fet per la infermera Margaret Brady, la dona mutilada pot tenir, al llarg de la seva vida, un ventall de complicacions físiques com:
• Amenorrea. En el supòsit que a una dona se li hagi fet una infibulació deixant només un petit orifici per la sortida de la orina i sang menstrual, és molt probable que tingui regles doloroses amb retenció parcial de fluids i possibles infeccions.
• Dificultat d’orinar. La dona infibulada, ha d’orinar gota a gota, i per tant necessita més temps que pot ser fins a uns 15 minuts, fet que potencia que la dona eviti beure líquids i, a més si per algun motiu de salut se li ha de practicar un sondatge vesical, la infermera haurà de fer un treball molt laboriós per descobrir el conducte urinari.
• Dificultat d’exploració de la pelvis. Els exàmens ginecològics són dolorosos fins i tot emprant un espèculum pediàtric o exploració manual.
• Disparèunia. Dolors durant les relacions sexuals, fet que condiciona que la dona intenti evitar-les.
• Durant el part. Les zones genitals seccionades, presenten cicatrius queloides i freqüentment quists dèrmics que ocasionen la pèrdua de l’elasticitat natural necessària per a una correcta dilatació dels teixits en moment del part. Aquest factor pot comportar una dificultat afegida al part.
• Durant el postpart. Si la partera no se l’ha posat una sonda uretral, és necessari portar un control exhaustiu sobre la ingesta de líquids i la diüresi, perquè una bufeta plena pot desplaçar cap amunt i a un costat la matriu, retardant les contraccions uterines i l’efecte hemostàtic. L’expulsió dels loquis i coàguls pot ser més dificultosa i es pot incrementar el percentatge d’infeccions postpart.

Països on es practica

Segons un estudi que el Moviment pels Drets de les Minories ha realitzat sobre la mu­tilació genital femenina, coneixem el grau d’ aplicació que aquesta pràctica té en alguns dels països africans. (6)
Observant el mapa que adjuntem i els percentatges, observem en algunes na­cions sud-africanes la mutilació és poc freqüent, però a Somàlia i a Djibouti, -si no ha va­riat la tendència des de la publicació del treball esmentat-, la mutilació s’aplica al 100 % de les nenes.
En el nostre àmbit de viles gironines predominen els natius gambians amb un costum tradicional del 60 % de ne­nes operades al seu país. És conegut que en ocasions s’ha aprofitat un viatge de vacances per sotmetre a les nenes a la ablació.
El ministre de sanitat de Egipte l’any 1956 va decretar que aquesta practica fos realitzada per metges i llevadores, aquestes darreres anomenades ‘Dava’, en llen­guatge natiu. Tot hi la polèmica sobre aquest tema un decret del 29/10/1994, potser amb algunes modificacions, es continuava regulant que la mutilació havia de ser medicalitzada.
A Somàlia la tècnica la realitza per una dona gran del poble anomenada ‘Gedda’, a Nigèria per barbers i a Mali i Senegal per dones de la casta dels ferrers.
Penso que és interessant conèixer aquesta realitat, perquè com a pro­fessionals de la salut, podem lliurar con­sells i persuadir els pares, en el supòsit d’assabentar-nos, que es desdiguin de realitzar aquesta pràctica a la seva fi­lia. Com hem vist les complicacions són múltiples.
Darrerament se’ns ha informat que exis­teixen a dues viles gironines experts en clitoridectomies. Desconec si practi­quen també la infibulació; si és així, la realitat pot superar la narrativa.

Percentatges de nenes in­tervingudes segons països

100% (1) Somàlia, (2) Djibouti i (3) Etiòpia.
90 % (4) Eritrea, Mali (5) Sudan i ( 6) Sierra Leone.
70% (7) Burkina Faso, (fa poc que ha deixa de practicar-se), (8) Gàmbia.
60% (9) Costa d’Ivori, (10) Kenya (11) Senegal i (12) Egipte .
50% (13) Guinea ,(14) Guinea Bissau i (15) Nigèria.
25% (16) Mauritània, (17) República Centrafricana, ( 18 ) Níger, (19) Txad ,(20 % 20 Benín
20% (20) Benín i (21) Togo.
10% (22) Tanzània i (23) Uganda.
>5% (24) Zaire.
Àfrica Sub-sahariana i països industrialitzats el percentatge es desconegut.

Edat, l’edat és variable segons la zona. En alguns llocs va des d’alguns dies de vida fins als 7 anys o bé durant l´ adolescència com a ritus d’iniciació. Això ens fa veure l’arrelament cultural que porta implícit aquest costum que no entenem.
En alguns llocs es practica abans del matrimoni i les mares potencien que la filla sigui mutilada perquè així consideren que és més casadora, d’altra manera el futur marit la pot repudiar per no ser prou pura o per tenir, al seu entendre, un òrgan semblant al seu i que fins i tot, pensen, pot créixer. Aquesta idea, però, se l’apliquen a ells mateixos en considerar que la pell del prepuci forma part de reminiscència femenines i per aquest fet es practi­quen també la circumcisió.
Alguns estudiosos esmenten que cada vegada més s’imposa l’ablació a nenes de poca edat, perquè es dóna el cas que algunes, en saber que seran mutilades, marxen de casa.

Valoració.

Aquesta pràctica la con­sidero evidentment una mutilació i una agressió als drets de la persona, en a­quest cas de la dona. Les agressions van sovint dirigides al sexe femení, te­nim per exemple les dones girafa, a qui, si mai retiren els cercles del coll, poden morir desnucades, o bé algunes japone­ses a les quals emboliquen els peus perquè no creixin, per d’aquesta ma­nera aconseguir un caminar peculiar, atractiu per als homes. Sobre aquest punt he de dir també que la dona infibu­lada adquireix, segons diuen, un cami­nar determinat que l’home detecta i que la fa més desitjable físicament.
Per equiparar cultures hi ha qui ha vol­gut ressaltar el fet que la dona europea i americana es calça amb sabates de taló alt, malgrat que això sigui desfavorable per a la mecànica corporal, prevalent per sobre d’això aconseguir una estèti­ca exclusivament femenina. (8)
També s’ha parlat del cinturó de caste­dat emprat a l’Edat Mitjana durant els llargs viatges del marit, com a un model repressor de la cultura occidental. Però, al marge d’aquests punts de vista, el cert és que cada vegada més la pobla­ció en general veu aquesta pràctica com un fet no acceptable. L’enunciat d’un article titulat ‘Renunciar a las prác­ticas nocivas, no a la cultura’ (9), em­marcat dins una reflexió juvenil, que ens indi­ca, al meu entendre, la direcció del debat.
Nosaltres, com a professionals d’infer­meria, coneixedors de molts aspectes del ser humà, sanitaris o no, penso que podem fer una bona tasca en persuadir respectuosament de l’abandó d’aques­ta pràctica mutilant als pares decidits a dur-la a terme.
Organismes com l’OMS, la UNESCO i UNICEF han manifestat el seu desa­cord, però les qui podran aconseguir realment un canvi de mentalitat seran les mateixes dones infibulades que no volen que les seves filles passin per on van passar elles.
El dia 18 de novembre del 2000, el canal 2 de TV va emetre un reportatge sobre el tema on apareixia un grup de dones i també homes anomenat Gamcotrap, que treballa des de la seva pròpia cultura, per eradicar aquest costum tant perjudicial per a la salut de les nenes i dones.

Bibliografia consultada